السلام عليكم
اليكم هذا النموذج الذي يتمثل في استمارة الفحص النفسي او ملف المتابعة النفسية للمريض وهو ضروري لكل اخصائي نفساني عيادي :
استمارة الفحص النفسي
أولا: البيانات الأولية :
الاسم:…………………………………….. ………….
العمر:…………………………………….. ………….
الجنس:…………………………………….. …………
المستوى التعليمي:………………………………….. ..
الحالة الاجتماعية:………………………………… ….
المهنة:……………………………………. ………….
ثانيا: التحويل :
القسم المحول منه:…………………………………
سبب التحويل :…………………………………………. ………………………………………….. ……….
………………………………………….. ………..
ثالثا : الشكوى :
الشخص الذي أخذت منه المعلومات :…………………………………………. .
الشكوى الحالية :
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
رابعا : التاريخ النفسي السابق :
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
خامسا: التاريخ الطبي:
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
سادسا : التاريخ الأسري والاجتماعي:
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
شجرة العائلة Genogram
سابعا: التاريخ التطوري والشخصي :
الولادة:
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
مرحلة الطفولة :
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
مرحلة المراهقة:
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
التاريخ المدرسي :
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
التاريخ المهني :
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
التاريخ الزواجي:
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
ثامنا :الشخصية قبل المرض:
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
تاسعا : الفحص النفسي :
• المظهر العام :
1- الملبس :
( ) أشعث مهلهل الثياب …………………. ( ) مرتب……………………..( ) متسخ…………..
( )نظيف …………………… ( ) غير ملائم …………………….. ( ) غريب…………………
( )شديد التدقيق في التفاصيل………………….. ( )غير ملائم للعمر ……………………….
( ) غير مرتب……………………….
2- الصحة الجسدية
( ) جيد……………. ( ) متوسط…………….. ( ) ضعيف………………..
( ) تشوهات خلقية ……………….. ( )اعاقات بدنية………………….
3- الطول والهيئة
( ) قصير ………….. ( ) متوسط……………….. ( ) طويل ………………
( ) يبدو أصغر من عمره …………………. ( ) يبدو أكبر من عمره ………………….
4- الوزن
( )نحيف ……………… ( )متوسط…………………. ( ) زياده في الوزن ………………….
( )بدين………………….
5- وضع الجسم
( ) طبيعي …………….. ( )متصلب/مشدود…………….. ( )متهاوي على المقعد………………….
( )متقوس الظهر………………… ( )وضع غريب…………………. ( ) أخرى…………………….
6- تعابير الوجه
( ) متجاوب …………….. ( )مشدود…………….. ( )متوتر………………….
( )قلق………………… ( )حزين…………………. ( )مكتئب…………………….
( )غاضب …………….. ( )أخرى……………..
7- التواصل البصري
( ) طبيعي …………….. ( )لمحة خاطفة…………….. ( )تجنب………………….
( )محدق………………… ( )لايوجد………………….
8- السلوك الحركي
( ) سريع الحركة…………….. ( )تكراري……………. ( )مضطرب………………….
( )بطيء الحركة………………… ( )متململ…………………. ( ) غير طبيعي……………………
( ) هادئ …………….. ( )رجفة/ رعشة…………….. ( ) لزمات………………….
( )زيادة الحركة……………….. ( )مندفعه…………………. ( ) سلبية…………………….
( ) طاعة عمياء…………….. ( )افعال قهرية……………..
( ) حركة غير طبيعيه ناتجه عن:
( )علاج دوائي………………… ( )مشاكل عظام………………….
( ) اضطرابات عصبية…………………….( ) أخرى………………………
• القدرات العقلية
1- الوعي
( ) واعي…………….. ( )متقلب…………….. ( )يقظة زائدة………………….
( )مستثار………………… ( )يغلبه النعاس…………………. ( )مشوش…………………….
( ) غير واعي…………….. ( )انكار…………….. ( )مستبصر………………….
2- الانتباه
( ) طبيعي …………….. ( )غير واعي…………….. ( )غير منتبه………………….
( )مشتت………………… ( )يقظ/منتبه………………….
3- التركيز
( ) طبيعي …………….. ( )مشتت…………….. ( )منشغل………………….( )قلق……………..
4- التوجه
( ) الزمان ……….. ( )المكان……….. ( )الاشخاص……………( )الحواس سليمه…………….
5- الذاكرة
( ) طبيعي…………… ( ) سليمة………………….
( ) اختلال في الذاكرة :
( ) اضطراب شديد………………… ( ) تلفيق…………………..
( ) الاحداث القريبة …………………( ) الاحداث البعيدة……………………. ( ) لا يوجد……………..
6- الإدراك
( ) سليم ……………..
( ) خداعات…………….
( ) هلاوس : ( ) بصريه …………… ( ) سمعية…………….. ( )أخرى…………..
7- التفكير
• الشكل :
( )مترابط……… ( )عياني……….. ( )مجرد……………( ) منطقي………….( ) غير منظم………
• المجرى:
( ) طبيعي ……….. ( )توقف الافكار……….. ( )تطاير الأفكار……………
( )غير مترابط……………. ( ) بطيئ………..
• المحـــتوى:
( ) مناسب ……….. ( )مخاوف……….. ( )شكوك……………
( ) ضلالات:
( )عظمة……….. ( )اضطهاد……….. ( )اهمية……………( )خيانه…………….
( ) اشاره……….. ( )ذنب……….. ( )تأثير……………
( ) وساوس: ( ) أفكار ……….. ( )صور………..
( )الشعور باليأس/ العجز…………… ( )افكار انتحارية/ نزعة القتل……………. ( ) ديني……………( ) غريب ……………….
• التحكم :
( ) اذاعة الافكار ……….. ( )سحب الافكار……….. ( )زرع الافكار……………( )ضغط الافكار……………( ) سليمه…………….
المزاج :
( ) مكتئب ……….. ( )قلق……….. ( )سريع الاستثارة……………( )حزين…………….
( ) غاضب……….. ( )عدائي……….. ( )شعور بالابتهاج……………( )طبيعي…………….
• الوجدان:
( ) ملائم للافكار ……….. ( )غير ملائم للأفكار……….. ( )مسطح……………( )اسى…………….
( )ضحل ……….. ( )قلق……….. ( )تباين……………( )تباين…………….
( ) تناقض وجداني ……….. ( )هلع……….. ( )نشوة ومرح……………
• النطق :
• معدل السرعه
( )متأخر الاستجابه……….. ( )بطئ……….. ( )متوسط……………( )سريع…………….
( ) كثرة الكلام……….. ( )قليل……….. ( )صدى الكلام……………( )تاتأه/ تلعثم…………….
• التدفق
( ) طبيعي……….. ( )صامت……….. ( )ناعم……………( )مرتفع…………….
( ) محصور ……….. ( )مضغوط……….. ( )رتيب……………( )أنين…………….
( ) صراخ……….. ( )بالغ التأثير……….. ( )غير مترابط……………( )مكرر…………….
• التوجه والسلوك نحو الفاحص
( ) مساعد ……….. ( )متحمل المسؤولية……….. ( )مرح……………( )لطيف…………….
( ) شكاك ……….. ( )عدواني/سلبي……….. ( )محبوب……………( )متحكم/مسيطر…………….
( ) منسحب ……….. ( )اعتمادي……….. ( )متعاون……………( )غير متعاون/مقاوم…………….
( ) مراوغ ……….. ( )اندفاعي……….. ( )توكيدي……………( ) عدواني……………….
( ) سلبي ……….. ( )استغلالي……….. ( )سخيف……………( )استفزازي…………….
( )غريب ……….. ( )غير مبالي……….. ( )ساخر……………( )ناقد…………….
( ) مجادل……….. ( )يهدد……….. ( )متجهم الوجه……………( )مدمر…………….
( ) عدائي……………
• ملاحظات اضافية :
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
عاشرا: التقييم النفسي
• الأدوات والمقاييس النفسية المستخدمة :
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
• نتائج المقاييس :
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. …………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
• التوصيات :
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
• التشخيص :
المحور الاول:…………………………………….. ……………………………………..
المحور الثاني:……………………………………. ………………………………………
المحور الثالث:……………………………………. ……………………………………..
المحور الرابع:……………………………………. …………………………………….
المحور الخامس:……………………………………. …………………………………..
• الخطة العلاجية :
………………………………………….. ………………………………………….. …………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………..
………………………………………….. ………………………………………….. ……………………….
اسم الاخصائي النفسي :………………………………….
توقيع الاخصائي النفسي:………………………………..
:patch_lov:

كاتب المقال :
عبير الوفاء
الزيارات:
4816
مشاركه المقال :

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

*


التعليقات

صيتي محمد
منذ 4 سنوات
#1

شكرا جزييييييلا

علي إسماعيل
منذ 5 سنوات
#2

جهد رائع مشككككككككككككككككككككككككككككككور

سليم بلعيدي
منذ 5 سنوات
#3

شكرا على المعلومات القيمة